Описание случая:

13-ого марта 2001, Соединенные Штаты в Аугуста, Грузии БП амоко - фабрике полимера (хэрайнафтер названной Аугуста 3 работника фабрики в предусматрива открытого конца с горячим мельт пластиковый отростчатый резервуар были убиты в процессе, причина что они не знали давление в резервуаре, часть болта приходя вниз крышка конца неожиданного и изверганные работники убитые горячим сплавом пластика и выкинутое повреждение трубопровода энергии близрасположенное, избегая от трубы горячей сгорели жидкости, который, причинили огонь.

Анализ случая:

Когда кто-то сделает обслуживание или другую работу вокруг оборудования или на оборудовании, источник питания оборудования будет начат случайно, которое причинит ушибы к людям. Поэтому, необходимо установить замок и сломать/процедуру по вида (ЛОТО) для того чтобы отрезать источник питания для защиты личной безопасности.

Эта авария также результат отсутствия несколько элементы управления безопасности процесса. Например, отростчатая информация о безопасности (PSI) не идеальна, управление (MOC) изменения не закончено, отростчатый анализ опасности (PHA) недостаточен, аварии и попытан отказы системы исследования (НМ), и работники нуждаются необходимой тренировке.

Работники не сумели исполнить с существующей политикой фирмы замыкания/разборки бирки-вне и оборудования (ЛОТО) потому что преграженный отводный штуцер на танке спасения полимера предотвратил их от подтверждать присутсвие давления в танке. Девисебреакер не определяет чего сделать когда меры безопасности не встречены. В день случая и во время по заведенному порядку продукции, процедуры по компании и охрана труда и регулировки замыкания/тагоут (OSHA) агенства здоровья определили что танк спасения полимера был невозможен без давления. Вылеченный полимер затыкает сток, который использован для того чтобы убеждаться что никакое давление в танке. В этом случае, было никакое требование для административных обзора и утверждения, и несмотря на недостаток абсолютного подтверждения что было никакое давление в танке, работники продолжались раскрыть крышку танка.

Опыт случая:

Когда следующие ситуации происходят, работник имеет правильное исполнение обязанностей и права запирают программу офф/он (ЛОТО) и будут ответственны за свое правильное применение: потребность положить любую часть вашего тела или положение близко к оборудованию, оборудование может произвести непредвиденное движение, отпуск скрытой энергии, порученной энергетической системы, или выпустит газы, жидкости или другие вещества могут причинить вред к штату. Простое описание этих правил что когда вы устанавливаете любую часть вашего тела в или около опасном приборе, вы должно сперва изолировать и запереть источник способности.